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在职职工住院医疗互助保障计划日期:2014-03-19   来源:国新能源  阅读:  字体:    打印

           为配合《山西省城镇职工基本医疗保险实施办法》的实施,发扬工人阶级团结友爱、互助互济的优良传统,缓解职工患病住院后个人自付部分医疗费的经济负担,中国职工保险互助会(以下简称"本会")推出《在职职工住院医疗互助保障计划》(以下简称"本计划")。

    第一条  本计划的基本内容。
    本计划面向参加基本医疗保险的城镇职工。参加本计划后,在为期一年的互助期内会员享有在住院治疗或者按照住院治疗费用结算方式治疗的慢性疾病时,在基本医疗保险有关医疗费报销的规定下,针对职工自付医疗费的部分,会员可以按照一定比例领取互助金,缓解会员医疗费用的负担。
    第二条 参加本计划的条件和办法。
    中国职工保险互助会(以下简称"本会")会员,身体健康,能够正常参加所在单位工作,并按照当地基本医疗保险实施办法参加基本医疗保险的企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的年龄在16至60周岁的在职职工。
    满足上述条件的职工都可以通过其所在单位的工会向中国职工保险互助会山西办事处(以下简称办事处)申请参加本计划。
    为保证会员享有公平的权益,本会只接受由基层工会统一组织职工参加本计划,并且在同一单位参加本计划的职工不得少于其全部参加基本医疗保险的职工(正式职工、合同制职工、聘用期超过一年的临时职工) 的60%(含本数,下同)。
    第三条  参加本计划的规定。
    1、职工参加本计划的互助费标准为40元,本计划的有效期为一年,交纳互助费后互助期在规定的时间统一生效。
    2、互助期满后,会员不论是否享受领取互助金的权利,其所交纳的互助费不再退还。
    3、在同一互助期内职工只能参加一次本计划。
    4、首次参加本计划的会员在互助期生效30天内(含本数)住院治疗的,不享受领取互助金待遇。
    5、互助期满后,符合参加条件的会员在15日内继续参加本计划将不再受上述30天期限的限制。
    第四条  参加本计划的待遇。
    在互助期内,会员因住院治疗并按照基本医疗保险规定发生自付医疗费时,可以领取下列五项互助金:
    1、根据当地职工基本医疗保险实施方案中规定的,在基本医疗保险统筹基金支付范围内(指起付标准以上至最高支付限额以内,并符合医疗保险统筹基金报销条件的部分),会员可以按照职工自付部分医疗费的60%领取互助金;
    2、因治疗需要转异地就诊的,职工垫付医疗费到本地医保经办机构报销后,对于符合基本医疗保险统筹基金支付范围内(指起付标准以上至最高支付限额以内,并符合医疗保险统筹基金报销条件的部分),会员可以按照职工自付部分医疗费的50%领取互助金;
    3、根据《山西省城镇职工基本医疗保险门诊特定项目管理暂行办法》中规定的,符合住院条件,可在门诊治疗且费用较高的疾病和项目的门诊特定项目:癌症放疗、化疗和介入治疗;尿毒症患者的透析治疗;器官移植患者的抗排异治疗等医疗费,在基本医疗保险统筹基金支付范围内(指起付标准以上至最高支付限额以内),会员可以按照职工自付部分医疗费的60%领取互助金;
    4、根据《山西省城镇职工大病医疗救助管理暂行办法》的规定,对于超过当地基本医疗统筹基金最高支付限额以上,符合大病医疗救助管理暂行办法范围支付之内发生的住院医疗费,会员可以领取按照规定由职工个人自付部分医疗费的60%领取互助金。
    第五条  特殊情况的互助金计算方法:
    1、会员参加住院康复后未满30天住院治疗,并且出院日期已超过本计划规定的30天限制时,会员可以按照满30天限制期后实际住院治疗天数占此次住院治疗的总天数的比例乘以会员个人自付部分的费用,按照第四条的规定领取互助金。
    2、会员在互助期届满没有继续参加的,按照会员在互助期内住院治疗天数占此次住院治疗的总天数的比例乘以会员个人自付部分的费用,按照第四条的规定领取互助金。
    3、会员在互助期内退休,并且住院治疗时,可以按照第四条的规定领取互助金。由于在职和退休的基本医疗保险规定不同,互助期满后职工不得再参加本计划。
    4、住院治疗时间以医疗费用专用收据上打印的起止日期为准。
    第六条  下列原因会员不享受第五条规定的互助金:
    1、依据当地基本医疗保险规定不属于基本医疗保险基金支付范围内发生的费用;
    2、根据当地基本医疗保险管理机结构提供的数据,会员及其所在单位拖欠基本医疗保险费或者补充医疗保险费,并在互助期内仍未补交的;
    3、工伤、职业病的医疗费用;
    4、不属于基本医疗保险基金支付范围内的个人自费医疗的费用;
    5、会员及其所在单位有欺诈行为;
    6、自会员在医疗机构结算费用期(以医疗费用专用收据上打印的起止日期为准)的次日零时起,两年内不向办事处办理互助金申领手续的。
    第七条 互助金的受领人。
    参加本计划的互助金受领人为会员本人。
    第八条 互助金的申领手续。
    在互助期内会员及其所在单位工会本计划经办人员必须在会员住院治疗结束的3日内通知办事处以便进行核对。
    会员通过其所在单位工会向办事处申请领取互助金时应提交下列资料:
    1、会员所在单位出具的住院治疗情况证明;
    2、会员的身份证明;
    3、基本医疗保险医疗费用专用收据原件和复印件,或者当地基本医疗保险管理机构出具的有关医疗费用证明原件、复印件和医疗费用专用收据复印件;
    4、医疗机构的入院证明和出院小结复印件或门诊大病登记单原件和复印件;
    5、由会员或其直系亲属签名的互助金领取书面申请。
    6、办事处为证明住院治疗费用情况需要由会员提供的材料。
    第九条 其他规定事项。
    1、自会员在医疗机构结算费用期(以医疗费用专用收据上打印的起止日期为准)的次日零时起,会员必须在2年内向办事处申请领取互助金,逾期办事处不再受理会员提出的互助金申领工作。
    2、参加本计划领取互助金的项目是参照当地政府公布的基本医疗保险规定的相关内容制定实施的,并依据当地基本医疗保险政策随时进行相应的调整。
    3、对本计划执行中有关内容发生争议,由中国职工保险互助会专家委员会进行最终裁定。